Adhesión al Débito Automático desde Cuenta Bancaria :: Segurometal

Asistencia

al vehículo 24hs : 0800-888-8308 , Exterior: (54) 351 485-8321 ó +54 9 11 2808-0012

Adherite al débito automático desde tu cuenta bancaria

Completá el siguiente formulario para solicitar la adhesión al débito automático con cuenta bancaria.

CBU *

Es cambio de CBU

Banco / Sucursal *

Constancia de CBU expedida por el banco *

Archivo en formato PDF, jpg o png, máximo 5 MB

Nombre y apellido *

Tipo de documento *

Nº de Documento *

Dirección *

Localidad *

Código postal *

Provincia *

Email *

Teléfono *

Actividad principal *

Estado civil *

Imagen DNI frente *

Fotografía o imagen escaneada en formato jpg o png, máximo 5 MB

Imagen DNI dorso *

Fotografía o imagen escaneada en formato jpg o png, máximo 5 MB

Parentesco con el asegurado *

Nº de póliza *

Autorizo a SEGUROMETAL Coop. de Seguros Ltda. a debitar en forma directa y automática las cuotas mensuales de la póliza *

Declaro conocer y aceptar las disposicipones que rigen el sistema de “Débito automático” y presto conformidad *

* Campos obligatorios.